Posisi Penting Dokumen Askep dalam Rekam Medik

Selama ini, banyak teman-teman perawat yang masih mengabaikan dokumen asuhan keperawatan. Mereka menganggap dokumen sebagai pekerjaan rutin dan tidak ada manfaatnya. Padahal teori-teori tentang dokumentasi asuhan keperawatan sudah didapatkan pada awal semester kuliah, kewajiban membuat dokumen juga menjadi keharusan ketika praktek profesi.

Dokumen keperawatan juga dianggap sangat vital dan penting karena :

1. Merefleksikan mutu asuhan keperawatan yang diberikan
2. Membuktikan seberapa jauh tanggung-jawab perawat dalam melaksanakan layanan kesehatan
3. Menggambarkan hasil (outcome) yg diharapkan
4. Memperlihatkan asuhan keperawatan yang telah diberikan, yaitu meliputi assessments, interventions serta terapi medikal yang telah diberikan dokter
5. Memperlihatkan respon pasien terhadap semua tindakan

Namun ketika di lapangan, dokumentasi menjadi rutinitas yang membosankan bahkan dalam sebuah penelitian (Cowndon & Johnson, 2003) ditemukan, karena pencatatan yang banyak dan memakan waktu kerja, perawat menjadi frustasi yang berakibat pada ketidakakuratan dokumentasi keperawatan.

Tapi apapun kondisinya, kita perlu memahami posisi penting dokumen asuhan keperawatan dalam rekam medik. Dalam Rekam Medik ada 4 komponen dokumen yang harus ada yaitu Komponen Indentifikasi, Komponen Sosial, Komponen Medikal dan Komponen Finansial.

Dalam komponen medikal yang harus ada adalah riwayat sakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoris, pemeriksaan Rontgent, laporan konsultasi, terapi yang diberikan, laporan kemajuan, perintah dokter, informed consent, laporan anestesi, operasi dan patologi, dokumen/catatan keperawatan dan laporan lain-lain selama dirawat.

Mengacu pada ketentuan di atas, maka dokumen keperawata merupakan bagian tak terpisahkan dari rekam medis.

Dengan dokumen asuhan keperawatan yang efektif akan dapat menunjang terlaksananya kontinuitas pelayanan, efisiensi waktu dan upaya meminimalisasi risiko dan kesalahan dalam pelayanan kesehatan.